死人刷卡揭開騙取醫(yī)保金黑幕徐州醫(yī)保領(lǐng)域整治風(fēng)暴節(jié)約醫(yī)保資金近千萬元法制日?qǐng)?bào)記者杜萌 通訊員楊李忠王成艷 7月29日，江蘇省徐州市醫(yī)保中心視頻系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)控室。 來自江蘇省徐州市泉山區(qū)人民檢察院職務(wù)犯罪預(yù)防部門的幾名檢察官走進(jìn)這里，看到這樣的情形：8名工作人員正在電腦前緊張忙碌著，電腦屏幕上不時(shí)切換出各家醫(yī)保定點(diǎn)單位的實(shí)時(shí)畫面。 檢察官俯身細(xì)看，直觀醫(yī)保定點(diǎn)單位“電子眼”實(shí)時(shí)攝錄收款臺(tái)工作人員核對(duì)證卡和病歷的情形…… 里應(yīng)外合騙取巨額醫(yī)?？?/strong> 徐州市醫(yī)保定點(diǎn)單位安裝“電子眼”，始于不久前這里展開的一場(chǎng)醫(yī)保行業(yè)整治風(fēng)暴。 據(jù)徐州市泉山區(qū)檢察院負(fù)責(zé)人介紹：去年以來，徐州市泉山區(qū)檢察院查辦了多起醫(yī)保系統(tǒng)職務(wù)犯罪和利用醫(yī)?？ㄋ⒖ǖ奶赚F(xiàn)案件。 2012年7月，徐州市醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)參保人員李聞(化名)刷卡頻繁，短短幾天刷走統(tǒng)籌基金數(shù)萬元，存在騙保嫌疑。進(jìn)一步調(diào)查的事實(shí)令人驚訝，已于2009年12月死亡的李聞居然累計(jì)刷走統(tǒng)籌基金20余萬元。 同月，冒用該卡的嫌疑人于敏被抓獲。 妹妹于敏涉嫌犯罪，牽出哥哥于濤。 于濤身為醫(yī)保部門醫(yī)管科工作人員，負(fù)責(zé)門診指定特殊病種(簡(jiǎn)稱“門慢”、“門特”)的鑒定和年度審核等工作。于濤留意到一些尿毒癥等大病患者，因死亡或其他原因不再使用醫(yī)保后，其醫(yī)?？ㄈ钥烧Ｊ褂?。 于是，于濤找到在社保部門工作的熟人張國(guó)美，讓他查詢尿毒癥患者名單中符合“條件”的人選，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一個(gè)叫李聞的人，此人只有醫(yī)保信息，卻無養(yǎng)老信息，其醫(yī)?？梢哉潛苜M(fèi)用。 于、張二人憑經(jīng)驗(yàn)分析認(rèn)為李聞已死亡的可能性很大。接下來，張國(guó)美以熟人醫(yī)保卡丟失為名，找關(guān)系補(bǔ)辦了一張新卡。拿到這張新卡，張國(guó)美先在附近醫(yī)院試著刷卡買了幾次藥。成功后，兩人接著直接從附近一家社區(qū)醫(yī)院套取現(xiàn)金2萬余元。 2011年11月，于敏讓哥哥于濤幫助找工作。于濤與張國(guó)美考慮到自己用卡不太安全，交待于敏去刷卡。此后，于敏拿著李聞的醫(yī)?？ㄔ谛熘輲准裔t(yī)院、藥店買藥，而后將藥賣給回收藥品的人。截至案發(fā)，于敏已用6張醫(yī)保卡騙取金額100余萬元。 追查于敏涉嫌犯罪，辦案檢察官與徐州市醫(yī)保中心人員注意到后臺(tái)數(shù)據(jù)提供的情況：于敏在徐州市區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站刷卡，而該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近幾年來刷卡數(shù)據(jù)異常。 更深入的調(diào)查揭出更多的黑幕： 檢察機(jī)關(guān)辦案人員查實(shí)，自2009年10月起，該社區(qū)服務(wù)站謝某等人多方收集參保人員醫(yī)?？ǎ谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)網(wǎng)電腦上“空刷”———參保人不付任何費(fèi)用，服務(wù)站也不出售任何藥品，但“空刷”付費(fèi)數(shù)據(jù)則“真實(shí)”地上傳給醫(yī)保中心。該服務(wù)站每月持虛假的刷卡記錄和相關(guān)手續(xù)到醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算，以套取醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金。 辦案人員調(diào)查后查實(shí)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)與參保人員關(guān)系遠(yuǎn)近，收取10%至30%的手續(xù)費(fèi)，騙取的現(xiàn)金返還給參保人員。截至案發(fā)時(shí)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共為3000余人刷卡套現(xiàn)300余萬元，非法獲利100余萬元。 2012年11月，徐州市醫(yī)保部門工作人員于濤等人因犯貪污罪，被判處8年至13年不等的有期徒刑，并處沒收個(gè)人財(cái)產(chǎn)人民幣8萬元至15萬元。那家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站謝某等7人因涉嫌合同詐騙罪，目前正由檢察機(jī)關(guān)公訴部門進(jìn)一步審查。 騙取醫(yī)保基金手段呈多樣化 “作案手段多樣化，是涉及醫(yī)保基金犯罪的最大特點(diǎn)。” 據(jù)徐州市泉山區(qū)檢察院職務(wù)犯罪預(yù)防科副科長(zhǎng)朱愛武介紹，此類犯罪主要包括虛開治療項(xiàng)目、辦理假住院(“掛床”)、醫(yī)保工作人員重復(fù)報(bào)銷、購(gòu)買假票據(jù)報(bào)銷、虛報(bào)參保人員名單及傷殘等級(jí)，甚至有醫(yī)保工作人員利用職務(wù)便利，虛開票據(jù)、私刻印章，截留私分醫(yī)?；鸬鹊取?/p> 來自泉山區(qū)檢察院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示： 去年以來，該院提起公訴醫(yī)保系統(tǒng)職務(wù)犯罪案件5件8人，合同詐騙案件2件10人，涉案金額上千萬元。其中，通過虛假出藥、偽造他人醫(yī)保卡方式套取醫(yī)?；?，僅僅是眾多作案方式中的一類。 “這類案件往往難以獨(dú)立完成作案，通常以共同犯罪形式實(shí)施，因此窩、串案現(xiàn)象嚴(yán)重。”朱愛武說。 記者注意到，在徐州市泉山區(qū)檢察院立案查處的7件18人中，窩、串案為3件11人。 辦案檢察官告訴記者，涉嫌犯罪的行為涉及醫(yī)院、患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)，作案周期長(zhǎng)、不易被發(fā)現(xiàn)，調(diào)查取證難度較大。如一名擔(dān)任某職工醫(yī)院院長(zhǎng)的犯罪嫌疑人，在召開5人組成的班組長(zhǎng)會(huì)議時(shí)形成“掛床”決議，結(jié)果導(dǎo)致多名員工參與辦理假住院80多人次、騙取醫(yī)?；?00余萬元。 參保者與醫(yī)保人員共謀貪利 徐州市泉山區(qū)檢察院辦案檢察官在查辦案件過程中，多次前往醫(yī)保中心、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)深入走訪，與醫(yī)保部門聯(lián)合舉行案例剖析會(huì)，分析刷卡套取醫(yī)?；鹣盗邪讣l(fā)生原因，最終形成一份內(nèi)容翔實(shí)的調(diào)研報(bào)告。 調(diào)研報(bào)告毫無掩飾地指出：“醫(yī)保機(jī)構(gòu)存在制度漏洞，監(jiān)管流于形式，教育管理松懈，審核把關(guān)不嚴(yán)?！?/p> 辦案檢察官發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門制度缺失、信息不對(duì)稱，給不法分子可乘之機(jī)。例如沒有開展“門慢”、“門特”參保者的年審和退出機(jī)制情況；醫(yī)保和社保職能劃分不合理；干部職工多年不輪崗；權(quán)力過于集中等，導(dǎo)致極少數(shù)工作人員尋機(jī)侵吞醫(yī)?；?。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏公眾參與。社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源、管理、支付、結(jié)余、增值等狀況，無從知曉，難以實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。 另外，部分參保者與醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共謀貪利，也是涉罪行為出現(xiàn)的大背景。辦案檢察官調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站刷卡套現(xiàn)案件中，有的參保市民明確討要生活物品，衛(wèi)生服務(wù)站就到批發(fā)市場(chǎng)采購(gòu)足療盆、電飯鍋、豆芽機(jī)、微波爐等小家電及高檔營(yíng)養(yǎng)品。 “像一個(gè)普通的電飯鍋，就能加價(jià)40%賣出。”朱愛武向記者介紹說。 123家藥店機(jī)構(gòu)裝“電子眼” 今年5月，徐州市泉山區(qū)檢察院向市醫(yī)保中心發(fā)出檢察建議書，督促其采取措施加強(qiáng)監(jiān)督管理，預(yù)防類似犯罪再次發(fā)生。 記者看到，這份檢察建議書中提及的重要事項(xiàng)有：“完善經(jīng)辦流程加強(qiáng)內(nèi)審內(nèi)控，將監(jiān)管陣地前移，從源頭上預(yù)防騙保行為的發(fā)生；加強(qiáng)信息披露，保障廣大群眾的知情權(quán)；強(qiáng)化宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持”。 6月7日，徐州市泉山區(qū)檢察院收到市醫(yī)保中心的整改反饋材料。 據(jù)悉，市醫(yī)保部門已在全市A類藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等月均刷卡費(fèi)用較高的定點(diǎn)單位安裝了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)篩選出費(fèi)用異常的單位和個(gè)人，實(shí)施事前監(jiān)督。同時(shí)，市醫(yī)保中心安裝了藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)，隨時(shí)了解醫(yī)保定點(diǎn)單位藥品的銷售和存貨情況，防止串換藥品違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。 記者從徐州市泉山區(qū)檢察院獲知：截至6月底，徐州全市共有123家藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安裝“電子眼”。通過實(shí)時(shí)監(jiān)管和執(zhí)法檢查，市醫(yī)保部門暫停7家定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)單位，取消了11家單位的醫(yī)保定點(diǎn)資格，處理違規(guī)醫(yī)生14名，暫停5名參保人員醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算功能。整治風(fēng)暴顯現(xiàn)出這樣的成效：與往年同期相比，徐州全市節(jié)約醫(yī)保資金近千萬元。 (文中涉案人員均為化名)
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