國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)專科醫(yī)院評審標準的通知

【法規(guī)名稱】 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準的通知

　　【頒布部門】 國家中醫(yī)藥管理局

　　【頒布時間】 2013-01-21

　　【施行時間】 2013-01-21

　　【正　　文】

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

　　為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，在總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院評審評價和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我局組織制定了《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）》、《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準（2013年版）》、《二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）》、《二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）》和《二級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標準（2013年版）》（以下簡稱《標準（2013年版）》，可從國家中醫(yī)藥管理局網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹落實。

　　《標準（2013年版）》是開展二級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)專科醫(yī)院評審工作的主要依據(jù)，各省級中醫(yī)藥管理部門要嚴格按照《標準（2013年版）》要求開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，不得自行調(diào)整標準。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。

　　國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處

　　聯(lián)系人：邴媛媛 楊榮臣

　　聯(lián)系電話：010—59957687 59957683

　　傳 真：010—59957684 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處）

　　聯(lián)系人：王 瑾 趙文華

　　聯(lián)系電話：010—59957686 59957685

　　傳 真：010—59957694

　　電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

　　附件：1．二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　2．二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　3．二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　4．二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　5．二級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標準（2013年版）

　　二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準.doc d67f37ff459edc8e926614221b6f111d.doc (54.50 KB)

　　二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準.doc e693f3d28abdfefdb190d85eedfe4ea6.doc (54.50 KB)

　　二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準.doc 1d8dac44e1c0377294ce58cf78791551.doc (53.50 KB)

　　二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準.doc 68b490267d3d4d7af3f1cc252c97efca.doc (49.00 KB)

　　二級?？仆ㄓ迷u審標準.doc ea1bb4a44e37028b31200280431528d8.doc (47.00 KB)

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設(shè)

　　一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點?？平ㄔO(shè)

　　一、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術(shù)繼承人。

　　五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

　　（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　　（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　　（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　　（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

　?。ㄋ模樽≡夯颊咛峁I養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
　?。ǘ┳袷貒曳?、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　?。ㄈ┘訌婎I(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　　（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　?。ㄎ澹╅_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　?。ǘ┏袚t(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　?。ㄈ┯兄贫缺Ｕ祥_展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　　（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　?。ǘ┖侠碓O(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　?。ㄈ┽t(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　?。ㄒ唬┮罁?jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。

　?。ㄈ┲贫ㄡt(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┡R床檢驗質(zhì)量管理

　　1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　?。ǘ┽t(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

　　4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療管理

　　1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

　　2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

　　3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

　　4．手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

　?。ǘ┞樽碇委煿芾?br />
　　1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

　　4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　　（三）感染性疾病管理

　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

　　2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。

　　3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　?。ㄋ模┹斞芾砼c持續(xù)改進

　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

　　1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

　　7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

　　五、病歷（案）質(zhì)量管理

　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　　（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　?。ㄋ模┎捎脟H疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務功能

　　第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設(shè)

　　一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

　　三、制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點專科建設(shè)

　　一、地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢。

　　三、制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

　　五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?br />
　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

　?。ㄒ唬﹫猿止⑨t(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　?。ǘ┽t(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　?。ㄒ唬┽t(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　?。ǘ┘痹\綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　?。ㄈ┚S護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

　　（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　　（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
　?。ǘ┳袷貒曳?、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　　（三）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　?。ㄋ模┟鞔_醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　　（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　　（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　　（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　?。ㄋ模┯泄膭钺t(yī)務人員參與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　?。ǘ┖侠碓O(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　?。ㄈ┽t(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　　（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。

　?。ㄈ┲贫ㄡt(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┡R床檢驗質(zhì)量管理

　　1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　?。ǘ┽t(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療管理

　　1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

　　2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

　　3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

　　4．手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

　?。ǘ┞樽碇委煿芾?br />
　　1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

　　4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　?。ㄈ└腥拘约膊」芾?br />
　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　?。ㄋ模┹斞芾砼c持續(xù)改進

　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

　　1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

　　五、病歷（案）質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　?。ǘ┌匆?guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　?。ㄋ模┎捎脟H疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　第一部分 民族醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高民族醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設(shè)

　　一、參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、參照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名突出民族醫(yī)特色。

　　二、加強科室建設(shè)與管理。

　　三、制定并實施民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及民族醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

　　四、執(zhí)行相關(guān)的病歷書寫規(guī)范，使用本民族文字書寫；民族藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

　　五、合理應用民族藥。

　　六、民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本?？频拿褡遽t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　七、按有關(guān)要求，合理配置、應用民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備。

　　八、開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目和民族醫(yī)綜合治療。

　　九、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑；門診民族藥處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。

　　十、應用民族醫(yī)特色療法。

　　第四章 重點專科建設(shè)

　　一、地市級以上民族醫(yī)重點專科（專?。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的民族醫(yī)診療方案，定期對民族醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老民族醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

　　五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？泼褡逅幹苿?br />
　　第五章 民族藥藥事管理

　　一、醫(yī)院民族藥藥事管理工作符合要求。

　　二、民族藥房設(shè)置達到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、規(guī)范管理民族藥。

　　四、參照執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題規(guī)定。

　　五、加強醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑管理。

　　六、臨床藥師參與民族藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 民族醫(yī)護理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展民族醫(yī)護理工作。

　　二、積極開展民族醫(yī)特色護理。

　　三、護士掌握本科常見病的民族醫(yī)護理常規(guī)和民族醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有民族醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視民族醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)民族醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含民族醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例，開展民族醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

　?。ㄒ唬﹫猿止⑨t(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　?。ǘ┽t(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級民族醫(yī)醫(yī)院基本標準。

　　二、醫(yī)院服務

　?。ㄒ唬┽t(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　　（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　?。ㄈ┚S護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

　?。ㄋ模樽≡夯颊咛峁I養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

　　（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
　?。ǘ┳袷貒曳?、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　?。ㄈ┘訌婎I(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　?。ㄋ模┟鞔_醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　?。ㄎ澹╅_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）民族醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　?。ǘ┏袚t(yī)學院校醫(yī)學生的民族醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)民族醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　?。ㄈ┯兄贫缺Ｕ祥_展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　?。ㄋ模┯泄膭钺t(yī)務人員參與民族醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　　（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　?。ㄈ┽t(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　?。ㄒ唬┮罁?jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。

　?。ㄈ┲贫ㄡt(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　　（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

　　1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　?。ǘ┽t(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　（一）手術(shù)治療管理

　　1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

　　2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

　　3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

　　4．手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

　　（二）麻醉治療管理

　　1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

　　4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　?。ㄈ└腥拘约膊」芾?br />
　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　?。ㄋ模┹斞芾砼c持續(xù)改進

　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

　　1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

　　五、病歷（案）質(zhì)量管理

　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　?。ǘ┌匆?guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設(shè)

　　一、執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　十一、住院患者非手術(shù)治療的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點?？平ㄔO(shè)

　　一、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

　　五、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。

　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

　?。ㄒ唬﹫猿止⑨t(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張。

　　二、醫(yī)院服務

　　（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　?。ǘ┘痹\綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　?。ㄈ┚S護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

　　（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
　　（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　?。ㄈ┘訌婎I(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　?。ㄋ模┟鞔_醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　?。ㄎ澹╅_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿?，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　?。ǘ┏袚t(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

　?。ㄈ┯兄贫缺Ｕ祥_展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　　（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

　　三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

　　四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　?。ㄈ┽t(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　?。ㄒ唬┮罁?jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　　（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。

　?。ㄈ┲贫ㄡt(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┡R床檢驗質(zhì)量管理

　　1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　?。ǘ┽t(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　　（一）手術(shù)治療管理

　　1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

　　2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

　　3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

　　4．手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

　　5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。

　?。ǘ┞樽碇委煿芾?br />
　　1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

　　2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

　　3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

　　4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

　?。ㄈ└腥拘约膊」芾?br />
　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　?。ㄋ模┹斞芾砼c持續(xù)改進

　　1．具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

　　2．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

　　3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

　　4．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

　　5．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

　?。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

　　1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

　　五、病歷（案）質(zhì)量管理

　　（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　　（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　?。ㄈ┙⒉v書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　?。ㄋ模┎捎脟H疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

　　二級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）通用評審標準（2013年版）

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

　　二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。

　　三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　第二章 隊伍建設(shè)

　　一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。

　　二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

　　三、認真開展各級各類專業(yè)技術(shù)人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

　　第三章 臨床科室建設(shè)

　　一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

　　二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

　　四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

　　五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

　　六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

　　七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

　　八、按有關(guān)要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設(shè)備。

　　九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

　　十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

　　第四章 重點?？平ㄔO(shè)

　　一、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務達到規(guī)定要求。

　　二、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

　　三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

　　四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術(shù)繼承人。

　　五、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?br />
　　第五章 中藥藥事管理

　　一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

　　二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

　　三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

　　四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

　　五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

　　七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

　　第六章 中醫(yī)護理

　　一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。

　　二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。

　　三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

　　第七章 文化建設(shè)

　　一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

　　二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

　　三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

　　四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

　　第八章 “治未病”服務

　　一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

　　二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務平臺。

　　三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

　　四、積極應用“治未病”服務技術(shù)，技術(shù)應用符合相關(guān)規(guī)范。

　　第二部分 綜合服務功能

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務

　　一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務

　?。ㄒ唬﹫猿止⑨t(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

　　（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)原則上不低于80張。

　　二、醫(yī)院服務

　?。ㄒ唬┽t(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

　?。ǘ┘痹\綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

　　（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。

　?。ㄋ模樽≡夯颊咛峁I養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關(guān)服務。

　?。ㄎ澹﹫?zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

　　三、應急管理

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?br />
　　（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

　?。ㄈ┘訌婎I(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

　?。ㄋ模┟鞔_醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

　?。ㄎ澹╅_展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

　　四、臨床醫(yī)學教育及科研

　　（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥?？迫瞬诺闹噶钚匀蝿眨贫ㄏ嚓P(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

　　（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。

　?。ㄈ┯兄贫缺Ｕ祥_展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

　?。ㄋ模┯泄膭钺t(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

　　第二章 患者安全

　　一、確立查對制度，識別患者身份。

　　二、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

　　三、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

　　第三章 醫(yī)療質(zhì)量

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

　?。ㄒ唬┙⑨t(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　?。ǘ┖侠碓O(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

　　（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　二、醫(yī)療技術(shù)管理

　?。ㄒ唬┮罁?jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

　?。ǘ┽t(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按規(guī)定報批。

　?。ㄈ┲贫ㄡt(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術(shù)風險。

　　三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┡R床檢驗質(zhì)量管理

　　1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

　　2．有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

　　3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

　　4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

　　5．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

　　（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

　　1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要。

　　2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

　　3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

　　4．制定醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

　　四、其他科室質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬└腥拘约膊」芾?br />
　　1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

　　2．落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

　　3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

　　4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

　　5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

　?。ǘ┽t(yī)院感染管理

　　1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

　　2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

　　3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

　　4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

　　5．制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

　　6．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

　　7．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

　　五、病歷（案）質(zhì)量管理

　?。ㄒ唬┎v（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

　?。ǘ┌匆?guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

　　（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

　?。ㄋ模┎捎脟H疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

　　第四章 藥事管理

　　一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

　　二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

　　三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

　　四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

　　第五章 護理質(zhì)量管理

　　一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

　　二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

　　三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。

　　四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

　　五、有手術(shù)室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。

　　第六章 醫(yī)院管理

　　一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

　　二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

　　三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

　　四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

　　五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。